Questionnaire - Chirurgie Bariatrique

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SVP nous donner le nom et numéro de téléphone de la personne qui vous accompagnera lors de votre chirurgie. SVP noter que pour des raisons de sécurité vous ne serez pas autorisé à conduire un véhicule automobile ou à quitter non-accompagné après votre chirurgie.

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Le médecin utilisera des moyens raisonnables en vue de protéger la sécurité et la confidentialité des informations envoyées et reçues au moyen des Services (le terme « Services » est défini dans le formulaire de consentement à l’utilisation d’un moyen de communication électronique ci-joint). Cependant, en raison des risques mentionnés ci dessous, le médecin ne peut garantir la sécurité et la confidentialité des communications électroniques :

  • Le recours aux communications électroniques pour discuter de renseignements délicats peut accroître le risque que de tels renseignements soient divulgués à des tiers.
  • En dépit d’efforts raisonnables pour protéger les renseignements personnels et assurer la sécurité des communications électroniques, il n’est pas possible de sécuriser totalement ces renseignements.
  • Les employeurs et les services en ligne peuvent avoir un droit reconnu par la loi d’inspecter et de conserver les communications électroniques reçues et transmises par leur système.
  • Les communications électroniques peuvent introduire un logiciel malveillant dans un système informatique risquant ainsi d’endommager l’ordinateur, le réseau informatique ou les systèmes de sécurité, ou d’en perturber le fonctionnement.
  • Les communications électroniques peuvent être réacheminées, interceptées, diffusées, mises en mémoire ou même modifiées sans que le médecin ou le patient ne le sache ou ne l’ait autorisé.
  • Même si l’expéditeur et le destinataire ont supprimé les messages électroniques, il peut y avoir des copies de sauvegarde sur un système informatique.
  • Les communications électroniques peuvent être divulguées en vertu d’une obligation de signalement ou d’une ordonnance du tribunal.
  • Les services de visioconférence offerts par SkypeMC ou FaceTimeMD peuvent être plus vulnérables aux interceptions que d’autres systèmes de visioconférence.

L’utilisation de courriels ou de messages texte comme moyen de communication électronique comporte les risques supplémentaires suivants :

  • Les courriels, les messages texte et les messages instantanés peuvent être facilement réacheminés, ce qui augmente le risque d’envoi non intentionnel à un destinataire inconnu.
  • Il est plus facile de falsifier un courriel, un message texte ou un message instantané qu’un document écrit à la main ou signé.
  • Par ailleurs, il est impossible de vérifier l’identité de l’expéditeur ou de s’assurer que seul le destinataire pourra lire le courriel une fois qu’il est envoyé.

Conditions d’utilisation des Services

  • Bien que le médecin s’efforce de lire et de répondre promptement aux communications électroniques, il ne peut pas garantir qu’il les lira ou y répondra dans un délai précis. Par conséquent, les Services ne doivent pas être utilisés dans les cas d’urgence médicale ou d’autres situations devant être traitées rapidement.
  • Si une communication électronique nécessite ou demande la réponse du médecin et qu’aucune réponse n’est reçue dans un délai raisonnable, il incombe au patient de faire un suivi afin de déterminer si le destinataire visé a bien reçu la communication, et à quel moment celui-ci y répondra.
  • Les communications électroniques ne peuvent se substituer à une communication en personne, au téléphone, ou aux examens cliniques, le cas échéant, ou encore à la consultation des urgences au besoin. Il appartient au patient d’assurer le suivi des communications électroniques du médecin et de prendre les rendez-vous qui s’imposent.
  • Les communications électroniques relatives au diagnostic et au traitement peuvent être entièrement imprimées ou transcrites et faire partie du dossier médical. D’autres personnes ayant un droit d’accès au dossier médical, comme les membres du personnel et de la facturation, peuvent également avoir accès à ces communications.
  • Le médecin peut réacheminer les communications électroniques à son personnel ou à d’autres intervenants concernés par la prestation et l’administration des soins. Le médecin peut utiliser un ou plusieurs Services pour communiquer avec ces intervenants. Cependant, le médecin ne peut réacheminer des communications électroniques à des tiers, y compris les membres de la famille, sans avoir préalablement obtenu le consentement écrit du patient, exception faite des cas autorisés ou exigés par la loi.
  • Ni le patient, ni le médecin ne doivent utiliser les Services pour communiquer des renseignements médicaux délicats sur les sujets ci-dessous :
    • SIDA/VIH
    • Santé mentale
    • Déficiences développementales
    • Abus d’alcool ou d’autres substances
  • Outre les sujets mentionnés au point précédent, le soussigné accepte d’informer le médecin de tout type de renseignement qu’il ne souhaite pas être abordé au moyen des Services. Le patient peut modifier cette liste en tout temps en avisant le médecin par écrit.
  • Certains Services pourraient ne pas être utilisés dans certaines situations thérapeutiques ou pour communiquer des renseignements cliniques. Le cas échéant, l’utilisation de ces services se limitera à des communications à des fins éducatives, informationnelles ou administratives.
  • Le médecin n’est pas responsable de la perte d’informations causée par des pannes techniques liées au logiciel ou au fournisseur de services internet du patient.

Instructions relatives à la communication au moyen des Services Le patient qui communique avec son médecin au moyen des Services doit :

  • Éviter autant que possible d’utiliser un ordinateur appartenant à son employeur ou à un tiers.
  • Informer le médecin de tout changement apporté à son courriel, son numéro de cellulaire ou tout renseignement requis pour l’utilisation des Services.

Si les Services incluent les courriels, les messages texte ou les messages instantanés, le patient doit :

  • Inclure dans l’objet de la communication une description appropriée de la nature de la communication (p. ex., « renouvellement d’ordonnance ») et son nom dans le corps du texte.
  • Relire toutes les communications électroniques avant de les envoyer au médecin afin de s’assurer que les messages sont clairs et qu’ils contiennent tous les renseignements pertinents.
  • S’assurer que le médecin est informé qu’il a reçu un courriel de sa part (p. ex., en envoyant une réponse ou en autorisant l’envoi automatique d’un accusé de lecture).
  • Prendre les précautions requises pour respecter la confidentialité des communications électroniques, telles l’utilisation d’un écran de veille et la protection des mots de passe.
  • Retirer son consentement uniquement par courriel ou en communiquant par écrit avec le médecin.
  • Le patient qui a besoin d’assistance immédiate, ou dont l’état semble grave ou se détériore rapidement, ne doit pas communiquer avec le médecin au moyen des Services. Il doit plutôt appeler le cabinet du médecin ou prendre d’autres mesures appropriées, comme se rendre au service d’urgence le plus proche.
  • Autres conditions d’utilisation en plus de celles détaillées ci-dessus (doit être paraphé par le patient) :

Informations Générales

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Informations Physiques

Conditions et maladies
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Information de Contact

SVP nous donner le nom et numéro de téléphone de la personne qui vous accompagnera lors de votre chirurgie. SVP noter que pour des raisons de sécurité vous ne serez pas autorisé à conduire un véhicule automobile ou à quitter non-accompagné après votre chirurgie.

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Antécédents Médicaux

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Assurance Médicale

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